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2005/04/30

目も当てられない!

 JR福知山線の大事故は、106 人の犠牲者を出す大惨事となってしまった。現在は救助活動も終わり、本格的な原因究明作業の段階にある。

zoku ここで一冊の本を紹介したい。続々・実際の設計 失敗に学ぶ である。1996 年初版の本であるが、数々の失敗事例を考察し、何故失敗は起こるのか、失敗とは何かを、失敗の階層性、失敗情報の特性、失敗の学習方法、失敗学習の効果、失敗体験の必要性、教師の失敗教育方法等について論ぜられた希有な著作である。
 失敗例は、御巣鷹山の日航機墜落事故や、スペースシャトル・チャレンジャー号の爆発事故、アメリカのスリーマイルやロシアのチェルノブイリ原発事故などにもおよび、前例となる同様事故との比較考察など、読み物として非常に興味深い。
 著者は語る。

 重大事故は複数の原因が複合して発生する。(中略)大きなシステムが、単純な原因で重大事故を起すことはまず無い。しかし、確率的には低いものの、それらがいくつか複合したときに重大事故が発生する。そのような場合、個々の原因に前例があっても、全体の事象としては初めてのケースの事故と受け取られる。

 福知山線の事故にも充分当てはまるだろう。そもそも列車事故など滅多に起こるものではないのだ。秒単位に管理された過密なスケジュールでありながら、殆ど事故を起さない日本の鉄道は、やはり相当に優秀なシステムを持っている。ラッシュ・アワー時の運行は、利用者の振る舞いもシステムの一部に組み込むという、先進的な発想を用いて実現している。今回の事故は悲惨な事件であるが、そうであっても、今までの誇るべきシステムまで否定するものではないと思う。何重ものフェイルセーフ(安全対策)が施されてなお、何故、大惨事となったのか、そこをハッキリさせなければ死者も浮かばれないであろう。

 著者は語る。

 多くの失敗をした設計者ほど良い設計をする、とも言われている。事実としてはその通りであろうが、この経験重視の指導法はどこかおかしい気がする。なぜなら普通は失敗し続けたら設計するチャンス自体が再び回って来なくなるからである。
 一方、学生や若い設計者の設計指導をしてみると、通常の指導方法に大きな欠陥があることに気づく。それは経験重視とは逆に(中略)設計の正解だけを教えていることである。

 失敗を重ねた人間ほど、正解への道筋に詳しくなるが、まさか電車の運転手が失敗を重ねて経験を積むわけには行かないのだ。そこで必要なのは失敗談の継承だ。過去の失敗を我が物とし、将来踏む轍を前もって予測、回避するしかない。
 脱線のメカニズムは物理的な原因だけではない。運転手のメンタルに対するプレッシャー、会社の経営方針、公共交通機関に対して利用者が要求するもの、それら全てのベクトルが、あの時あの場所へと向かったために、何重ものフェイルセーフも容易く突破され脱線事故を形成してしまったのだ。今は一つ一つ要因を明らかにすることに専念するしかない。問題は、どう継承するかだ。

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コメント

おはようございます。
たいへん興味深く読みました。
失敗を語り継ぐことが人類の進歩につながるのでしょうが、
歴史は繰り返すというように、忘れるのも人類の得意技ですね。
天災のみならず、人災も忘れた頃にやって来ます。
教育という現場においては、成功の伝承より、失敗の伝承を優先させるべきなんですね。
なるほどと思いました。

投稿: 蘊恥庵庵主 | 2005/04/30 07:05

>歴史は繰り返すというように、忘れるのも人類の得意技ですね。

失敗経験は何故継承されないのか? 最近ですと三菱自動車の隠蔽体質を例に持ち出すまでもなく、我々にも容易に察しの付くことです。この本でも「失敗論」として冒頭に三章を費やして解説しています。例えば一章だけ抜粋してみます。

第一編 失敗論
 第一章 失敗とはどんなものか
  1.1 失敗の階層性
  1.2 失敗の成長
  1.3 失敗の知識化
  1.4 失敗の学習方法
  1.5 失敗学習の効果
  1.6 失敗情報の特性

それら一つ一つは、普通に人間として経験を積んでいれば、なんとなく分っているものなのですが、やはり、膨大な失敗例と共に、論理立てて整理し直したところがこの本の凄いところです。

今回の福知山線の事故でまず思い出したのが、本書に掲載された失敗(事故)事例「常磐線三河島駅での列車三重衝突(1962)」でした。最初の車両で運転手がミスを犯したものの、安全対策が働き、軽度の脱線で済みました。その直後に同方向の車線から現れた列車と接触したものの、前出の安全対策のお陰で全面衝突が避けられ、この時点で負傷者は 25 人に留まっていたのです。しかし、ここからが大惨事の幕開けでした。次に反対車線から現れた列車が、線路上に避難していた乗客を次々に跳ねた後、列車に衝突してしまいます。この第三の接触事故で死者は 160 人にも達してしまいました。
この事故の情報を予め知っていた私は、福知山線が多重衝突事故に至らず、心底ほっとしました。ラッシュ・アワーの過密スケジュールであった事を考えると、事故直後に反対車線及び、後続の列車を速やかに止めたシステムには、やはり過去の失敗が活かされているということでしょう。

>教育という現場においては、成功の伝承より、失敗の伝承を優先させるべきなんですね。

設計者を育てるためには「失敗を情報として経験させると効率がよい。」というのが著者の論で、「成功までの一本道しか知らぬ設計者は、わずかの失敗でつまずき、成功に達することが出来ない。」とも、言っています。

投稿: LUKE | 2005/04/30 09:38

なるほど〜、この本は読まねば。
図書室で買ってもらいます。
なんとなく経験的には分かっている(つもりの)ことを理論付けたのがすごいですね。説得力あります。
この本のように、論理や科学の世界こそ、悪しき過去を繰り返さないために利用されるべきですよね。
どうも、未来の金もうけのためにばかり目が向いているような…。
私もしばらくは後ろの方の車両に乗りそうですが、
すぐに忘れて(近未来の効率性のみ重視して)先頭車両にあえて乗ったりするんだろうなあ。
失敗を情報として経験するということは確かに重要ですね。
つまり、他者の記憶を自分の脳にリンクさせることだと思いますが、
それを促すのが教育の一つの目的ではないでしょうか。

投稿: 蘊恥庵庵主 | 2005/04/30 10:55

あらぁ!
今回多重衝突事故が起きなかったのは、単なる偶然だった? なんていう記事が!↓

「対向特急あわやの緊急停止、偶然の発光機作動…尼崎」
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20050501-00000001-yom-soci

なんてことだよ! ガッカリと言うより切なくなる。

>つまり、他者の記憶を自分の脳にリンクさせることだと思いますが、
>それを促すのが教育の一つの目的ではないでしょうか

同感です。基本と応用。二つの力がバランス良く身に付くように仕向けるのが、教育の重要な使命の一つだと、私は理解しています。

投稿: LUKE | 2005/05/01 13:12

トラックバック&コメントいただき恐縮でございます。
小生の駄文なんぞ赤提灯の元が定位置でしてなんとも恥ずかしい限りです。
 
 過去から学ぶために文字があるんですね。失敗を踏みつけて人は成長できると信じたいものです。

 

投稿: akizo | 2005/05/11 11:46

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