2005/04/30

目も当てられない!

 JR福知山線の大事故は、106 人の犠牲者を出す大惨事となってしまった。現在は救助活動も終わり、本格的な原因究明作業の段階にある。

zoku ここで一冊の本を紹介したい。続々・実際の設計 失敗に学ぶ である。1996 年初版の本であるが、数々の失敗事例を考察し、何故失敗は起こるのか、失敗とは何かを、失敗の階層性、失敗情報の特性、失敗の学習方法、失敗学習の効果、失敗体験の必要性、教師の失敗教育方法等について論ぜられた希有な著作である。
 失敗例は、御巣鷹山の日航機墜落事故や、スペースシャトル・チャレンジャー号の爆発事故、アメリカのスリーマイルやロシアのチェルノブイリ原発事故などにもおよび、前例となる同様事故との比較考察など、読み物として非常に興味深い。
 著者は語る。

 重大事故は複数の原因が複合して発生する。(中略)大きなシステムが、単純な原因で重大事故を起すことはまず無い。しかし、確率的には低いものの、それらがいくつか複合したときに重大事故が発生する。そのような場合、個々の原因に前例があっても、全体の事象としては初めてのケースの事故と受け取られる。

 福知山線の事故にも充分当てはまるだろう。そもそも列車事故など滅多に起こるものではないのだ。秒単位に管理された過密なスケジュールでありながら、殆ど事故を起さない日本の鉄道は、やはり相当に優秀なシステムを持っている。ラッシュ・アワー時の運行は、利用者の振る舞いもシステムの一部に組み込むという、先進的な発想を用いて実現している。今回の事故は悲惨な事件であるが、そうであっても、今までの誇るべきシステムまで否定するものではないと思う。何重ものフェイルセーフ(安全対策)が施されてなお、何故、大惨事となったのか、そこをハッキリさせなければ死者も浮かばれないであろう。

 著者は語る。

 多くの失敗をした設計者ほど良い設計をする、とも言われている。事実としてはその通りであろうが、この経験重視の指導法はどこかおかしい気がする。なぜなら普通は失敗し続けたら設計するチャンス自体が再び回って来なくなるからである。
 一方、学生や若い設計者の設計指導をしてみると、通常の指導方法に大きな欠陥があることに気づく。それは経験重視とは逆に(中略)設計の正解だけを教えていることである。

 失敗を重ねた人間ほど、正解への道筋に詳しくなるが、まさか電車の運転手が失敗を重ねて経験を積むわけには行かないのだ。そこで必要なのは失敗談の継承だ。過去の失敗を我が物とし、将来踏む轍を前もって予測、回避するしかない。
 脱線のメカニズムは物理的な原因だけではない。運転手のメンタルに対するプレッシャー、会社の経営方針、公共交通機関に対して利用者が要求するもの、それら全てのベクトルが、あの時あの場所へと向かったために、何重ものフェイルセーフも容易く突破され脱線事故を形成してしまったのだ。今は一つ一つ要因を明らかにすることに専念するしかない。問題は、どう継承するかだ。

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